عفونت لگنچه کلیه، که در اصطلاح پزشکی به آن پیلونفریت گفته میشود، اغلب به دنبال عفونت مثانه ایجاد میگردد. این بیماری معمولاً با درد شدید در ناحیه پهلوها و تب بالا همراه است و میتواند عملکرد طبیعی کلیهها را مختل کند.
شیوع پیلونفریت کلیه در دختران و زنان بهطور قابل توجهی بیشتر از مردان است، که بخشی از آن به دلیل کوتاهتر بودن مجرای ادراری زنان و افزایش احتمال صعود باکتریها به سمت کلیهها است. که در نتیجه میتواند منجر به مشکلات کلیوی در زنان شود. این تفاوت شیوع باعث میشود زنان بیشتر در معرض علائم شدید و نیاز به درمان پزشکی قرار بگیرند.
تعریف پیلونفریت
عفونت لگنچه کلیه یک بیماری التهابی کلیه است که در اصطلاح پزشکی به آن پیلونفریت گفته میشود. این بیماری معمولاً توسط باکتریهایی ایجاد میشود که از مجاری ادراری به سمت بالا حرکت میکنند. قسمتهای تحت تأثیر میتوانند لگنچه کلیه، بافت بینابینی (اینترستیتیم) و پارانشیم کلیه باشند. از نظر علائم، این بیماری با عفونت مجاری ادراری تفاوت دارد و شامل درد پهلو، حساسیت به ضربه در محل کلیه و تب است. عفونت لگنچه کلیه میتواند یکطرفه یا دوطرفه باشد.
میتوان بین پیلونفریت حاد ساده و پیچیده و همچنین پیلونفریت مزمن تمایز قائل شد. پیلونفریت حاد ساده از نوع پیچیده به دلیل عواملی مانند ناهنجاری ساختاری یا عملکردی دستگاه ادراری، آسیب قبلی به مجاری ادراری، وضعیت کلی بیمار یا عوامل دیگر که روند بیماری را بدتر میکنند، متفاوت است.
تعریف پیلونفریت مزمن مورد بحث است، اما معمولاً برای پیلونفریت مزمن آتروفیک استفاده میشود، جایی که کلیه آسیب دیده، پارانشیم آن کاهش یافته و کلیه کوچک یا زخم شده است و کالیسهای کلیه تغییر شکل یا بدشکل شدهاند. این تغییرات از تغییرات مادرزادی یا قبل از بیماری قابل تشخیص نیستند.
اپیدمیولوژی
عفونت لگنچه کلیه از شایعترین بیماریهای کلیوی محسوب میشود. برآورد شده است که بین ۱۰ تا ۲۰٪ جمعیت حداقل یکبار در طول زندگی به این بیماری مبتلا میشوند. میزان ابتلای زنان بسته به منابع، دو تا سه برابر و حتی تا ۱۰۰ برابر بیشتر از مردان است. در سال ۲۰۱۲ شیوع پیلونفریت حاد ۰.۱۶٪ بود. در ۵ تا ۵۵٪ بیماران مبتلا به عفونت مجاری ادراری، کلیه نیز درگیر میشود. ۲ تا ۵٪ این بیماران دارای پیلونفریت بالینی هستند و ۶۰٪ از آنها نیاز به درمان بستری دارند.
علل ایجاد عفونت لگنچه کلیه
بیشتر پیلونفریتها توسط باسیلهای گرم منفی خانوادهٔ انتروباکتریاسه ایجاد میشوند. عامل اصلی بیماری، اشریشیا کلی (E. coli) است که تقریباً ۷۰٪ موارد پیلونفریت را تشکیل میدهد. به ندرت پروتئوس میرابیلیس، کلبسیلاها، انتروکوکها، سودوموناس آئروژینوزا، استافیلوکوکها بهویژه Staphylococcus saprophyticus یا سایر عوامل باکتریایی باعث بیماری میشوند. مسیر اصلی عفونت از طریق مثانه است. باکتریها از آنجا از طریق حالبها وارد سیستم کالیس لگنچه کلیه شده و به کلیه میرسند. بسیار نادر است که باکتریها از طریق خون یا سیستم لنفاوی به لگنچه کلیه منتقل شوند.
سیر بیماری
اکثر پیلونفریتها از یک عفونت سادهٔ مجاری ادراری به شکل التهاب مثانه آغاز میشوند. باکتریها، مانند باکتریهای موجود در مدفوع، وارد مجرای ادرار شده و از آنجا میتوانند به مثانه برسند. این امکان به دلیل وجود عوامل چسبندگی خاص باکتریها فراهم میشود که به آنها اجازه میدهد دفاع طبیعی اپیتلیوم ادراری و کشش سطحی طبیعی را غلبه کنند. به دلیل کوتاه بودن طول مجرای ادراری زنان، باکتریها در زنان راحتتر بالا میروند، که توضیحدهندهٔ شیوع بالاتر بیماری در زنان است. در این موارد، باکتریها در رکتوم و پرینه ذخیره میشوند. کمبود مصرف مایعات و تولید ناکافی ادرار خطر عفونت را افزایش میدهد.
در مثانه باکتریها تکثیر میشوند و باعث فلج حالب میشوند. حالب گشاد شده و باکتریها میتوانند به سمت لگنچه کلیه بالا بروند. لگنچه کلیه نیز به دلیل عفونت گشاد میشود و پاپیلهای کلیه صاف میشوند. این شرایط اجازه میدهد ادرار آلوده بازگردد و باکتریها به توبولهای کلیه متصل شده و پارانشیم را نیز آلوده کنند.
سوند مثانه و درناژ نفرستومی از عوامل خطر اضافی برای التهاب مثانه و لگنچ کلیه هستند و به باکتریها اجازه میدهند راحتتر به مثانه و از آنجا به کلیهها صعود کنند. در عفونتهای بیمارستانی، عوامل شایع شامل Pseudomonas aeruginosa و Staphylococcus epidermis هستند. همچنین ناهنجاریهای مادرزادی یا اکتسابی مجاری ادراری مانند مگااورتِر، رفلاکس وزیکو اورتریکال، هیدرونفروز، بیماریهای پروستات، دیورتیکولها و تومورهای فشاری میتوانند احتمال پیلونفریت را افزایش دهند.
به ندرت، پیلونفریت میتواند از طریق باکتریهای خون یا لنف ایجاد شود. در این موارد، عفونت معمولاً از لگنچه کلیه به سمت مثانه پایین میآید.
علائم
عفونت لگنچه کلیه در زنان میتواند با مجموعهای از علائم شدید همراه باشد، از جمله تب بالا، لرز، احساس فشار در ناحیه شکم، تهوع و استفراغ، ضعف عمومی و مشکلات گردش خون. یکی از علائم شاخص این بیماری، درد به هنگام ضربه یا فشار در پهلوها است. بیماران اغلب حتی با فشار خفیف نیز درد شدیدی را تجربه میکنند. این علامت متمایزکنندهٔ پیلونفریت از بیماریهایی مانند آنفولانزا است.
همچنین ممکن است تکرر ادرار به ویژه در شب، احتباس ادرار و درد هنگام ادرار کردن رخ دهد. بیاختیاری ادرار و وجود خون در ادرار (هماتوری ماکروسکوپی) نیز از علائم شایع هستند. ادرار معمولاً کدر بوده و بوی غیرمعمولی دارد.
برخی بیماران ممکن است اسهال و درد مبهم شکمی را نیز تجربه کنند. در موارد نادر، علائم شروع نارسایی کلیه یا شوک سپتیک نیز ممکن است بروز کند.
در پیلونفریت مزمن، ممکن است علائم اضافی مشاهده شود، از جمله: عفونتهای مکرر مجاری ادراری در گذشته، نارسایی حاد کلیه، فشار خون بالا همراه با اختلال بینایی، سردرد، خستگی و افزایش احساس تشنگی (پلیدیپسی).
نحوه تشخیص
۱. شرح حال
اولین قدم در تشخیص، گرفتن شرح حال دقیق بیمار است. پرسشها شامل علائم مرتبط با ادرار مانند تکرر ادرار، درد هنگام ادرار، تغییر رنگ یا بوی ادرار و وجود خون در ادرار (هماتوری) است. همچنین سابقهٔ عفونتهای قبلی مجاری ادراری مورد بررسی قرار میگیرد. در زنان باید پرسیده شود که آیا درد واژن، خارش یا ترشحات غیرطبیعی دارند یا خیر.
۲. معاینه بدنی
در معاینه فیزیکی، به حساسیت و درد به هنگام ضربه در پهلوها توجه میشود و شکم لمس میشود. در کودکان کوچک، باید بوی پوشک و مخاطها بررسی شود تا از کمآبی جلوگیری شود.
۳.آزمایشگاه
برای تأیید تشخیص و رد سایر تشخیصهای افتراقی، نمونههای ادرار و خون بررسی میشوند.
-
- نمونه ادرار: معمولاً از ادرار میانی گرفته میشود و مجرای ادرار قبل از نمونهگیری تمیز میشود تا نتیجه آزمایش تغییر نکند. در مطبها میتوان ابتدا از تست نواری برای بررسی pH، پروتئین، گلوکز، خون، کتون، یروبیلینوژن، بیلیروبین، لکوسیت، اریتروسیت و نیتریت استفاده کرد.
اگر نتیجه نامشخص باشد، بررسی رسوب ادرار در آزمایشگاه تشخیص را تأیید میکند. اگر عفونت سرپایی در عرض یک هفته درمان نشود، باید حتماً آزمایش میکروبیولوژیک شامل کشت انجام شود. اگر بیش از ۱۰۰ هزار کلنی باکتری در میلیلیتر ادرار یافت شود، عفونت مجاری ادراری تأیید میشود؛ در پیلونفریت معمولاً این عدد بسیار بالاتر است. - نمونه خون: برای بررسی نشانههای عفونت، اختلالات الکترولیتی (بهویژه از دست رفتن آب و سدیم)، افزایش مقادیر بازدارنده و کاهش عملکرد کلیه بررسی میشود.
- نمونه ادرار: معمولاً از ادرار میانی گرفته میشود و مجرای ادرار قبل از نمونهگیری تمیز میشود تا نتیجه آزمایش تغییر نکند. در مطبها میتوان ابتدا از تست نواری برای بررسی pH، پروتئین، گلوکز، خون، کتون، یروبیلینوژن، بیلیروبین، لکوسیت، اریتروسیت و نیتریت استفاده کرد.
۴.تصویربرداری
سونوگرافی روش اولیهٔ تصویربرداری است. ارزان، سریع و بدون تابش است. سونوگرافی میتواند ناهنجاریهای آناتومیک، حجم ادرار باقیمانده و آسیبهای اولیهٔ کلیه را نشان دهد. تمرکز ویژه روی آبسهها، انسداد کلیه، ضخامت دیواره لگنچه و اندازه کلیه است.
در مراحل بعدی، ممکن است از اگزکریشن یوروگرام، میکتسیون سیستوریورتروگرافی، اسکن عملکرد کلیه، سیتی یا امآرآی استفاده شود. این روشها به ویژه برای عفونتهای مکرر، پیلونفریت مزمن یا در صورت احتمال کاهش شدید عملکرد کلیه به کار میروند. در موارد تشخیص نامشخص، سیتی یا امآرآی میتواند سریع وضعیت را روشن کند.
درمان عفونت لگنچه کلیه
پس از تأیید تشخیص، باید در اسرع وقت درمان با آنتیبیوتیک آغاز شود تا از پیشرفت بیماری و آسیب غیرقابل برگشت کلیه جلوگیری شود. معمولاً آنتیبیوتیک به صورت دهانی تجویز میشود. استفاده از آنتیبیوتیک وریدی تنها در شرایط موقتی توصیه میشود، مثلاً اگر بیمار به دلیل تهوع یا استفراغ قادر به مصرف دارو به صورت خوراکی نباشد یا داروی خوراکی مؤثر برای عامل خاص عفونت در دسترس نباشد.
انتخاب آنتیبیوتیک بر اساس موارد زیر انجام میشود:
- ریسک فردی بیمار
- نوع باکتری و حساسیت آن به آنتیبیوتیک
- اثربخشی داروی ضد میکروبی
- تأثیر مصرف آنتیبیوتیک بر مقاومت باکتریها و عوارض جانبی
در درمان خوراکی از سفالوپرازینهای گروه دوم یا سوم، فلوروکینولونها یا ترکیب آمینوپنیسیلین با مهارکننده β-لاکتاماز استفاده میشود، مانند Cefpodoxim، Ceftibuten، Ciprofloxacin و Levofloxacin. مدت درمان بسته به دارو معمولاً ۷ تا ۱۰ روز است. در صورت نیاز به تجویز وریدی، باید از سفالوپرازینهای گروه سوم یا فلوروکینولونهای با دفع کلیوی بالا استفاده شود، مانند Cefotaxim، Ceftriaxon، Ciprofloxacin یا Levofloxacin.
در زنان باردار، اولویت با سفالوپرازینهای گروه دوم و سوم است و گاهی درمان بستری توصیه میشود.
پیلونفریت مزمن مورد ویژهای است که درمان آن باید فردی و متناسب با وضعیت بیمار تنظیم شود. در صورت کاهش شدید عملکرد کلیه، حتی ممکن است نیفرکتومی (برداشتن جراحی کلیه) ضروری باشد.
علاوه بر درمان دارویی، بیماران باید مصرف مایعات کافی داشته باشند. در صورت وجود ناهنجاریهای ساختاری دستگاه ادراری، ممکن است نیاز به جراحی برای رفع تنگیها یا اصلاح مشکل باشد تا علت مستعدکننده عفونت یا پیلونفریت برطرف شود.
پیشبینی روند بیماری
- اشکال حاد ساده و پیچیده عفونت لگنچه کلیه معمولاً خوب درمانپذیر هستند و تحت درمان آنتیبیوتیک معمولاً ظرف یک تا دو هفته بهبود مییابند. شروع زودهنگام درمان، آسیبهای بعدی را در بیماران سالم به حداقل میرساند.
- حدود ۱۰ تا ۱۳٪ بیماران پس از درمان ۱۴ روزه دچار عود میشوند و در این صورت دورهٔ درمان ۱۴ روزهٔ دوم لازم است.
- پیلونفریت مزمن اغلب به طور اتفاقی کشف میشود و ممکن است با آسیب مزمن کلیه یا سپسیس ادراری همراه باشد. در این موارد، پیشآگهی به میزان آسیب و پیشرفت سپسیس و گزینههای درمانی بستگی دارد و در موارد شدید، برداشتن کلیه ممکن است ضروری شود.
- اگر پیلونفریت ناشی از انسداد یا دیابت به پیلونفریت آمفیزماتو تبدیل شود، پیشآگهی به شدت بدتر میشود؛ مرگومیر در این عارضه نادر و شدید حدود ۴۳٪ است.
پیشگیری
بسیاری از پیلونفریتها با اقدامات پیشگیرانه قابل اجتناب هستند:
- مصرف حداقل دو لیتر مایعات در روز، ترجیحاً آب.
- پاسخ سریع به نیاز دفع ادرار و اجتناب از تأخیر طولانی.
- رعایت بهداشت فردی، زنان بعد از اجابت مزاج از جلو به عقب تمیز کنند و از بهداشت بیش از حد ناحیه تناسلی خودداری کنند. ادرار بعد از رابطه جنسی نیز خطر عفونت را کاهش میدهد. مردان باید روزانه پیشابراه و گلنس را تا کرانچ فورچ تمیز کنند.
- بعد از شنا، لباس خیس باید بلافاصله تعویض شود و از سرماخوردگی جلوگیری شود.
- گروههای پرخطر مانند دیابتیها و زنان باردار باید با دقت بیشتری پیشگیری کنند.
پس از تجربهٔ عفونت، بیمار باید کنترلهای منظم توسط اورولوژیست داشته باشد تا آسیبهای احتمالی شناسایی شود. در صورت وجود انسداد دستگاه ادراری، باید سریعاً رفع شود.